Несахарный диабет

archive

Под редакцией акад. РАН и РАМН И.И. Дедова, чл.-кор. РАМН Г.А. Мельниченко

Несахарный диабет — заболевание, характеризующееся неспособностью почек реабсорбировать воду и концентрировать мочу, имеющее в своей основе дефект секреции или действия вазопрессина (АДГ) и проявляющееся выраженной жаждой и экскрецией большого количества разведенной мочи.

Код МКБ-10 E23.2. Несахарный диабет.

Классификация

  1. Центральный (гипоталамический, гипофизарный) — обусловлен нарушением синтеза или секреции вазопрессина.
  2. Нефрогенный (почечный, вазопрессинрезистентный) — характеризуется резистентностью почек к действию вазопрессина.
  3. Первичная полидипсия — когда патологическая жажда (дипсогенная полидипсия) или компульсивное желание пить (психогенная полидипсия) и связанное с этим избыточное потребление воды подавляют физиологическую секрецию вазопрессина, в итоге приводя к характерной симптоматике несахарного диабета, при этом в случае дегидратации организма синтез вазопрессина восстанавливается.
  4. Гестагенный — связан с повышенной активностью фермента плаценты аргининаминопептидазы, разрушающей вазопрессин.
  5. Функциональный — возникает у детей первого года жизни и обусловлен незрелостью концентрационного механизма почек и повышенной активностью фосфодиэстеразы 5-го типа, что приводит к быстрой деактивации рецептора к вазопрессину и низкой продолжительности действия гормона.
  6. Ятрогенный — к этому типу относят применение диуретиков.

По степени тяжести:

  1. легкая — выделение до 6–8 л/сут без лечения;
  2. средняя — выделение 8–14 л/сут без лечения;
  3. тяжелая — выделение более 14 л/сут без лечения.По степени компенсации:
  4. компенсация — при лечении жажда и полиурия не беспокоят;
  5. субкомпенсация — при лечении бывают эпизоды жажды и полиурии в течение дня;
  6. декомпенсация — жажда и полиурия сохраняются и при лечении заболевания.

Этиология

Центральный несахарный диабет

  1. Врожденный (семейный):
    1. утосомно-доминантный тип наследования (дефект гена AVP).
    2. DIDMOAD-синдром (сочетание СД и несахарного диабета, атрофии дисков ЗН и нейросенсорной тугоухости) — Diabetes Insipidus, Diabetes Mellius, Optic Atrophy, Deafness.
    3. Нарушения развития мозга — септооптическая дисплазия и др.
  2. Приобретенный:
    1. травма (нейрохирургические операции, ЧМТ);
    2. опухоли (краниофарингиома, герминома, глиома и др.);
    3. метастазы в гипофиз опухолей других локализаций;
    4. гипоксическое/ишемическое повреждение мозга;
    5. лимфоцитарный нейрогипофизит;
    6. гранулема (туберкулез, саркоидоз, гистиоцитоз);
    7. инфекции (врожденные цитомегаловирусная инфекция,токсоплазмоз, энцефалит, менингит); сосудистая патология (аневризма, мальформации сосудов);
  3. Идиопатический.

Нефрогенный несахарный диабет

  1. Врожденный (семейный):
  2. Х-связанное наследование (дефект гена V2-рецептора);
  3. аутосомно-рецессивное наследование (дефект гена AQP-2).
  4. Приобретенный:
  5. осмотический диурез (глюкозурия при СД);
  6. метаболические нарушения (гиперкальциемия, гипокалиемия); полиурическая стадия ХПН;
  7. постобструктивная уропатия;
  8. ЛС (литий, демеклоциклин);
  9. вымывание электролитов из интерстиция почки;идиопатический.

Первичная полидипсия

  1. Психогенная — дебют или проявление неврозов, маниакального психоза или шизофрении.
  2. Дипсогенная — патология центра жажды гипоталамуса.

Клиническая картина

Основные проявления: выраженная полиурия (выделение мочи >2 л/м2 в сутки или 40 мл/кг в сутки у старших детей и взрослых), полидипсия (порядка 3–18 л/сут) и связанные с ними нарушения сна. Характерно предпочтение простой холодной/ледяной воды. Могут быть сухость кожи и слизистых, уменьшение слюно- и потоотделения. Аппетит, как правило, снижен. Систолическое АД может быть нормальным или немного пониженным при характерном повышении диастолического. При частичном дефиците вазопрессина клиническая симптоматика может проявляться только в условиях питьевой депривации или избыточной потери жидкости (походы, экскурсии, жаркая погода). В связи с тем что глюкокортикоиды необходимы почкам для выделения воды, не содержащей электролитов, симптомы центрального несахарного диабета могут маскироваться сопутствующей НН; назначение терапии глюкокортикоидами приводит к манифестации полиурии.

Диагностика

Анамнез

Уточняют длительность и стойкость симптомов (полидипсии, полиурии, СД) у пациента, их наличие у родственников. Физикальное обследование Могут быть обнаружены симптомы дегидратации: сухость кожи и слизистых. Систолическое АД нормальное или немного пониженное, диастолическое — повышено. Лабораторные исследования Для несахарного диабета характерны увеличение осмоляльности крови, гипернатриемия, постоянно низкие осмоляльность ( 300 мОсм/кг) или относительная плотность мочи (< 1005 г/л). Для первичной полидипсии — снижение осмоляльности крови и гипонатриемия на фоне такой же низкой осмоляльности и относительной плотности мочи. Необходим полный клинический анализ мочи, а также определение концентрации калия, кальция, глюкозы, мочевины и креатинина для исключения воспалительных заболеваний почек и наиболее частых причин возникновения нефрогенного несахарного диабета.

Инструментальные исследования

МРТ головного мозга для диагностики причин центрального несахарного диабета (опухолей, инфильтративных заболеваний, гранулематозных заболеваний гипоталамуса и гипофиза и т.д.).
При нефрогенном несахарном диабете:

  1. динамические тесты состояния функций почек;
  2. УЗИ почек.

Дифференциальная

  1. На первом этапе подтверждают гипотоническую полиурию — выделение мочи более 2 л/м2 в сутки или 40 мл/кг в сутки у старших детей и взрослых с относительной плотностью менее 1005 г/л или осмоляльностью менее 300 мОсм/кг.
  2. На втором этапе проводят пробу с сухоедением для исключения первичной полидипсии и десмопрессиновый тест для разделения центрального и нефрогенного типов несахарного диабета.
  3. На третьем осуществляют активный поиск причин, вызвавших заболевание.

У большинства пациентов функциональное состояние центра жажды полностью сохранено, в связи с чем нормонатриемия и нормальная осмоляльность крови у этих пациентов поддерживаются путем потребления жидкости, адекватной потерям. Биохимические изменения становятся очевидными только при ограничении доступа больных к воде и при патологии центра жажды. Таким пациентам для подтверждения диагноза «несахарный диабет» (то есть исключения психогенной и дипсогенной полидипсии) необходима проба с сухоедением.

Протокол классической пробы с сухоедением по G.L. Robertson

В фазу дегидратации (для исключения несахарного диабета) необходимо:

  1. взять кровь на осмоляльность и натрий;
  2. собрать мочу для определения объема и осмоляльности;
  3. определить массу тела больного;
  4. измерить АД и пульс.

В дальнейшем через равные промежутки времени в зависимости от состояния больного через 1 или 2 ч повторять эти процедуры. На пробе: больному не разрешают пить, желательно также ограничение пищи (по крайней мере в течение первых 8 ч пробы); при кормлении пища не должна содержать много воды и легкоусвояемых углеводов (вареные яйца, зерновой хлеб, нежирные сорта мяса, рыбы).
Пробу прекращают:

  1. при потере более 3–5% массы тела;
  2. невыносимой жажде;
  3. объективно тяжелом состоянии пациента;
  4. повышении натрия и осмоляльности крови выше границ нормы; повышении осмоляльности мочи более 300 мОсм/л.

Проведение пробы с сухоедением в амбулаторных условиях

Только для пациентов в стабильном состоянии, с подозрением на полидипсию и выделяющих до 6–8 л/сут мочи.

  1. Попросить больного полностью ограничить прием жидкости в течение того периода времени, который он сможет выдержать. Наиболее удобно начать ограничение за несколько часов до и во время ночного сна.
  2. Цель — получение наиболее концентрированной (последней) порции мочи.
  3. Пробу прекращает сам пациент, руководствуясь своим самочувствием.
  4. До анализа мочу хранят в закрытом виде в холодильнике.
  5. Определить осмоляльность/осмолярность мочи: показатель, превышающий 650 мОсм/кг, позволяет исключить любой генез несахарного диабета.

При несахарном диабете во время дегидратации, несмотря на уменьшение объема циркулирующей крови, снижение клубочковой фильтрации и повышение осмоляльности и натрия крови, полиурия сохраняются, концентрация мочи и ее осмоляльность почти не возрастают (относительная плотность мочи — 1000 – 1005 г/л, осмоляльность мочи ниже таковой плазмы, то есть менее 300 мОсм/кг). Это приводит к развитию симптомов обезвоживания: резкой общей слабости, тахикардии, гипотензии, коллапсу. По мере нарастания дегидратации организма появляются также головная боль, тошнота, рвота (усугубляющая дегидратацию), лихорадка, сгущение крови с повышением концентрации натрия, гемоглобина, остаточного азота, количества эритроцитов. Возникают судороги, психомоторное возбуждение.

Лечение

Необходимо установить свободный (в соответствии с потребностью) питьевой режим. При центральном несахарном диабете назначают синтетический аналог вазопрессина — десмопрессин. Препарат применяют 2–3 раза в сутки в начальной дозе 0,1 мг. Затем ее изменяют до достижения оптимальной дозы (от 0,2 до 1,2 мг/сут) в зависимости от ответной реакции (в том числе самочувствия пациента). Десмопрессин активирует только V2рецепторы вазопрессина главных клеток собирательных канальцев почек. По сравнению с вазопрессином десмопрессин обладает менее выраженным действием на гладкие мышцы сосудов и внутренних органов, обладая большей антидиуретической активностью, а также более устойчив к ферментативному разрушению (в том числе и для аргининаминопептидазы плаценты, то есть его можно применять при гестагенном типе несахарного диабета), что обусловлено изменениями в структуре молекулы. Лечение врожденного нефрогенного несахарного диабета проводят с помощью тиазидных диуретиков и НПВС. При его приобретенном варианте проводят также лечение сопутствующего заболевания.

Дальнейшее ведение

Рекомендуют периодическое определение осмоляльности плазмы крови и/или концентрации натрия крови, измерение АД, выявление отеков для исключения передозировки/недостаточности препарата. В случаях, когда причину центрального несахарного диабета определить не удается, рекомендуют МРТ через 1, 3 и 5 лет при условии отсутствия отрицательной динамики неврологической симптоматики и полей зрения, так как центральный несахарный диабет может предшествовать обнаружению опухолей гипоталамо-гипофизарной области.

Источник:

«Эндокринология. Национальное руководство» (под ред. И.И. Дедова, Г.А. Мельниченко. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. 1072 с.) и в электронной информационно-образовательной системе «Консультант врача» на компакт-диске (М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008).

Дифференциальная диагностика Несахарного диабета

Симптомы Несахарный диабет Сахарный диабет Психогенная полидипсия
Жажда Очень сильная Сильная Очень сильная
Суточный диурез 3,5-25 литров до 2-3,5 литров 3,5-20 литров
Начало болезни Острое Постепенное Острое
Ночной энурез Может наблюдаться Присутствует при уровне сахара в крови >13,5 ммоль/л Может наблюдаться
Повышение глюкозы в крови Нет Да Нет
Сахар в моче Нет Да Нет
Относительная плотность мочи Низкая, < 1,005 Высокая Низкая, < 1,005
Состояние пациента при проведении теста с сухоядием Ухудшается Без изменений Без изменений
Объем выделяемой мочи при проведении теста с сухоядием Не меняется Не меняется Норма
Уровень мочевой кислоты в крови >5 ммоль/л Повышается при тяжелой декомпенсации <5 ммоль/л