Содержание
Хенда — Шюллера — Крисчена болезнь (A. Hand, A. Schuller, Н. А. Christian; синоним: липогранулематоз, липоидогранулематоз, Х-ретикулез, гистиоцитоз-Х, системный ретикулоэндотелиоз) — заболевание, характеризующееся классической триадой симптомов: множественными дефектами костей, экзофтальмом и полиурией. Заболевание редкое. Возникает преимущественно у детей в возрасте от 1 года до 7 лет, хотя описаны случаи болезни Хенда — Шюллера — Крисчена у ребенка 2 недель и мужчины 39 лет. Значение наследственности, пола, факторов среды в возникновении болезни Хенда — Шюллера — Крисчена не выяснено. Есть указания на наличие нескольких заболеваний в одной семье.
Патологическая анатомия
Сущность болезни Хенда — Шюллера — Крисчена остается неясной. Ряд авторов считает ее следствием первичного нарушения липоидного обмена, в частности холестерин-эстеров. Другие считают ее одной из форм ретикулогранулематоза, родственной эозинофильной гранулеме и болезни Леттерера — Зиве.
Заболевание характеризуется образованием гранулем, состоящих из ретикулярных клеток, гистиоцитов, многочисленных макрофагов, полиморфноядерных лейкоцитов и эозинофилов. Клетки, поглощающие липоиды, резко увеличиваются в объеме и приобретают пенистый вид — так называемые ксантомные клетки, крайне характерные для данного заболевания. Появляется большое количество фагоцитирующих гигантских многоядерных клеток.
В последующем макрофаги разрушаются, липоиды откладываются в тканях, и весь очаг поражения склерозируется (организуется). Преимущественная локализация гранулем — кости черепа (чаще свод, реже челюсти, пирамида височной кости и др.). Могут поражаться также ребра, лопатки, кости таза, редко позвонки и длинные кости (плечо, бедро).
Гранулематозные очаги локализуются в губчатом веществе черепных костей, костномозговых пространствах губчатых, костномозговом канале и периостетрубчатых костей (в области метафизов).
Наиболее постоянны и характерны изменения костей крыши черепа: развитие гранулем ведет к разрушению их с образованием множественных мелких, а иногда и довольно крупных дефектов причудливых очертаний, заполненных разрастаниями мягкой ткани сероватого цвета. Это поражение костей черепа обозначается Шюллером как «ландкартообразный череп». Скопление гранулематозной ткани на основании черепа вокруг гипофиза, особенно в области воронки, может обусловить развитие несахарного диабета, иногда карликовый рост, кахексию типа Симмондса, акромегалию и адипозо-генитальную дистрофию. При врастании гранулематозной ткани в глазницу развивается экзофтальм, иногда двусторонний. Ксантомные массы могут откладываться в оболочках и желудочках мозга, а также инфильтрировать вещество мозга. В ряде случаев поражаются внутренние органы: печень, селезенка, лимфатические узлы и нередко легкие; во внутренних органах образуются такие же гранулемы, как и в костях.
Заболевание прогрессирует и наступает смерть от нарушения функции гипоталамического или диэнцефалического отдела головного мозга, от легочно-сердечной недостаточности и интеркуррентных заболеваний.
Клиническое течение
Заболевание начинается обычно незаметно, иногда в первые годы или даже месяцы жизни. Вначале дети развиваются нормально. Затем у ребенка появляется сильная жажда (выпивает до 5 л жидкости и более), и соответственно этому он выделяет большое количество мочи очень низкого удельного веса, без сахара, т. е. возникают явления несахарного диабета — результат скопления ксантомных клеток на основании черепа и сдавления гипофиза. Скопление ксантомных образований в области глазниц и глазных яблок вызывает экзофтальм. При осмотре на голове обнаруживаются разлитые или ограниченные различной величины безболезненные припухлости. При ощупывании определяются резко ограниченные дефекты, которые образуются в результате вытеснения костной ткани скоплениями ретикулоэндотелиальных клеток. Наиболее часто эти дефекты располагаются в чешуе височной кости и вдоль стреловидного шва. Реже поражаются кости грудной клетки, таза, позвоночника. Из трубчатых костей чаще других поражаются бедренные, очень редко плечевые и большеберцовые кости. Из характерных трех признаков заболевания поражение костей является наиболее постоянным.
Появляются и другие признаки: кожа может приобретать желтушный оттенок, возникают папулезно-пустулезные высыпания, в основе которых лежат скопления ксантомных клеток в глубине кожи по ходу сосудов. Высыпания часто располагаются симметрично.
Почти всегда заболевание протекает с гепато- и спленомегалией и системным увеличением лимфатических узлов. При поражении легких возникают цианоз, одышка. Дети становятся очень раздражительными, плаксивыми, жалуются на боли в спине и ногах. Отмечаются эндокринные расстройства — ожирение, нарушения роста, умственной деятельности; у взрослых — расстройства половой функции.
Течение болезни хроническое. Без лечения смерть при явлениях анемии, множественного разрушения костей, общего истощения наступает через 3—4 года после начала заболевания. В случае лечения заболевание протекает медленнее, затягиваясь на многие десятки лет. У детей раннего возраста процесс, принимая генерализованную форму, течет более остро и тяжело.
Диагностика
Диагностика болезни Хенда — Шюллера — Крисчена у детей затруднена вариабельностью симптомов и непостоянством триады симптомов. Истинную распространенность процесса выявляет рентгенологическое исследование. На снимке дефекты костей бывают различной величины. Череп имеет вид географической карты («ландкартообразный»).
Очертания дефектов резкие, ровные (рис.), иногда мелкозазубренные; в некоторых случаях вокруг дефектов имеется зона разрежения костной ткани, а между ними — очаги уплотнения. В зависимости от течения болезни дефекты увеличиваются или уменьшаются, исчезают. Особое значение имеет изменение турецкого седла. На снимках видны деминерализация спинки седла, его расширение и уплощение, отсутствие заднего отростка, отклонение спинки назад.
В других костях, как и в костях черепа, размеры и степень поражения различны:
от незначительного, едва заметного разрежения кости до образования больших округлых дефектов. В трубчатых костях дефекты имеют форму кистозных образований или подпериостальных очагов. При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки скопление ксантомных клеток по ходу бронхов имеет вид перибронхитов, интерстициальной пневмонии, легочных инфильтратов. У некоторых детей заболевание сопровождается периодическими повышениями t° до 38—39°. При анализе крови обнаруживаются умеренная анемия, средней величины лейкоцитоз, эозинофилия до 8—13%, ускоренная РОЭ. Иногда в диагностике помогают биохимические исследования крови, при которых находят липоидемию, повышение содержания холестерина.
Диагноз болезни Хенда — Шюллера — Крисчена в классических случаях прост; в неясных случаях может быть поставлен иногда только на основании данных биопсии или посмертно. В начальной фазе заболевание часто диагностируется как остеомиелит, туберкулез, саркома, миелома, остеохондропатия и т. д.; большие трудности могут представлять для диагностики случаи множественной эозинофильной гранулемы (см.). Системное увеличение лимфатических узлов, печени и селезенки требует исключения воспалительных (специфических и неспецифических) процессов, опухолей, заболеваний, вызываемых нарушением липоидного обмена (см. Гоше болезнь, Нимана — Пика болезнь), лейкоза (см.), лимфогранулематоза (см.).
Лечение
Назначают диету, бедную холестерином, препараты гипофиза, переливание крови, антибиотики, стероидную терапию и лучевое лечение. Рентгенотерапия не всегда сопровождается длительным успехом, так как после быстрого рассасывания облученных очагов образуются новые дефекты. Истощающее влияние на организм несахарного диабета заставило в последнее время начинать лечение с облучения межуточного мозга и придатка малыми дозами — 30—50—100 р через 1—3 дня и больше, доводя общую дозу до 200—400 р (К. А. Москачева). Повторные облучения проводят после получения эффекта от первого курса.
Рентгенотерапия, примененная своевременно, приостанавливает развитие местных очагов и задерживает генерализацию процесса.
Прогноз плохой; возможны спонтанные ремиссии.